Por Juan Balbi

"Con este artículo me propongo aportar alguna claridad a la comprensión del concepto de síndrome agorafóbico describiéndolo y explicándolo desde la perspectiva del Modelo Cognitivo Procesal Sistémico de Vittorio Guidano. Destacaré la importancia de un enfoque de tipo Top-Down - según la terminología inglesa - lo que significa privilegiar para la explicación del fenómeno agorafóbico un enfoque centrado en la comprensión de los sistemas de procesos de la organización del significado personal del paciente, antes que centrar la atención en describir el conjunto de síntomas que presenta como indicadores de una supuesta entidad patológica subyacente a los mismos."

EL SINDROME AGORAFÓBICO DESDE LA PERSPECTIVA POSRACIONALISTA

Lic. Juan Balbi

Este artículo se encuentra publicado en versión portuguesa: A síndrome agorafóbica a partir de uma perspectiva pós-racionalista en: R. Ferreira, y C. De Abreu, "Psicoterapia e construtivismo.Consideracoes Teóricas e Práticas"; Porto alegre; Artmed; 1998

INTRODUCCIÓN

Con este artículo me propongo aportar alguna claridad a la comprensión del concepto de síndrome agorafóbico describiéndolo y explicándolo desde la perspectiva del Modelo Cognitivo Procesal Sistémico de Vittorio Guidano.

Destacaré la importancia de un enfoque de tipo Top-Down - según la terminología inglesa - lo que significa privilegiar para la explicación del fenómeno agorafóbico un enfoque centrado en la comprensión de los sistemas de procesos de la organización del significado personal del paciente, antes que centrar la atención en describir el conjunto de síntomas que presenta como indicadores de una supuesta entidad patológica subyacente a los mismos.

Como sabemos, en general el agorafóbico se presentará como alguien que consulta por su temor a quedarse solo en su casa o a salir solo de la misma; sin embargo, al empezar a indagar encontraremos los más variados comportamientos perturbadores. Hemos tratado a pacientes entre cuyos padecimientos esta la imposibilidad de seguir hablando por teléfono sin que aumente su nivel de activación autónomica a un grado intolerable, otros que no pueden ingerir determinados alimentos - manzanas, huevos duros y hasta chocolate - por temor a ahogarse - y ni que hablar de pescados y pollos cuyas espinas y huesos "se le clavan a uno en la garganta y lo matan en pocos segundos -. También recibimos la consulta de personas que sólo pueden comer, aun los alimentos no peligrosos, en compañía de personas de confianza.

Son clásicos y han sido reiteradamente mencionados los síntomas vinculados a la imposibilidad de viajar, de concurrir a lugares con mucha gente como cines o teatros, de tolerar el sillón del peluquero y del dentista, etc.

Para un acabado análisis de estos síntomas remitimos al lector al artículo de Guidano y Liotti de 1985.

Como puede verse, la variedad de síntomas es de tal magnitud que un camino opuesto al que proponemos, típico del pensamiento racionalista que sustenta una nosografía descriptiva tipo DSM III ( y que descartamos por cuestiones epistemológicas) tiene, además, una dificultad intrínseca para ordenar su propio razonamiento.

Son paradigmáticas de las dificultades con las que se encuentran estos modelos nosográficos descriptivos las siguientes frases de John C. Nemiah extraídas de su contribución sobre los "Trastornos Fóbicos" (Neurosis Fóbicas):

"A pesar de la separación diagnóstica oficial de las fobias y de las ideas obsesivo-compulsivas hay una serie de síntomas que no es fácil asignar a una u otra categoría, sino que se encuentra en medio del espectro representado en un extremo por las fobias puras y en el otro extremo por las ideas obsesivo-compulsivas, también puras ... El que se considere que un paciente con síntomas de este tipo padece un trastorno fóbico o un trastorno obsesivo-compulsivo, esta determinado por la naturaleza de sus restantes síntomas y de las características de la estructura de su personalidad, y algunas veces el psiquiatra se ve forzado a conformarse con diagnosticar en el paciente un trastorno ansioso atípico." (la negrita es nuestra)

LA PERSPECTIVA ONTOLOGICA

En el marco de la nueva nosografía procesal sistémica propuesta por Vittorio Guidano, este tipo de trastorno es entendido como la disfunción cognitiva de la Organización Fóbica del Significado Personal. Debemos recordar que, de acuerdo con está propuesta, cuando nos referimos a la "Organización Cognitiva Fóbica del Significado Personal" no queremos decir que ésta sea una patología en sí misma ni tampoco que sea una condición premórbida; por el contrario nos referimos a una forma absolutamente normal de ordenamiento de la propia experiencia.

En este trabajo me ocuparé especialmente de la disfunción de esa organización y, como psicoterapeuta haré especial hincapié en los trastornos y sufrimientos que origina en el paciente esta disfunción; pero sería también posible describir la cotidianeidad de personas con organización fóbica que se destacan por su eficacia y eficiencia, y que se sienten muy satisfechas por el curso que sigue su vida.

A fin de comprender acabadamente en qué consiste la disfunción de la Organización Fóbica del Significado Personal es necesario indicar antes, brevemente, las características principales del funcionamiento normal de esta organización y los aspectos más destacados de los patrones familiares de apego en los que se da su desarrollo evolutivo.

PATRONES DE APEGO

El patrón familiar de apego del niño que organiza su significado personal fóbico se caracteriza siempre por un marcado bloqueo por parte de los cuidadores de la actividad autónoma de exploración del mundo exterior que el niño debe llevar progresivamente a cabo en el curso de su desarrollo evolutivo. Los cuidadores limitan los comportamientos de desapego del niño coartando toda actividad que aumente su autonomía; la peculiaridad de este bloqueo es que es siempre indirecto, es decir que el niño no tiene la posibilidad de verlo como una prohibición, como un impedimento. Si fuera percibido así daría lugar a un niño rebelde y agresivo.

Es algo recurrentemente observado por los terapeutas que los pacientes fóbicos nunca se quejan de cómo han sido tratados por sus cuidadores tempranos, por el contrario, tienen siempre la impresión de haber sido muy amados y muy bien cuidados por ellos. De modo contrario a lo que sucede con las personas con organización depresiva, el fóbico nunca recuerda haberse sentido solo cuando era pequeño. Cuando el paciente fóbico comprende en que consisten sus sentimientos de protección y seguridad, y se da cuenta de que están siempre relacionados a la cercanía física de una persona de su confianza, es bastante frecuente que diga algo así como "claro, como no voy a ser así, si yo nunca estuve sólo en mi vida".

Matilde, una maestra de 30 años con organización fóbica y sin síntomas que consultaba por un problema afectivo decía:

"Vivíamos en una casa muy grande, como si fueran tres casas, con un gran patio en el medio; allí vivían también mis abuelos y mis tíos; nosotros jugábamos con mis primos en el patio y nunca íbamos a la calle con otros chicos. Cuando éramos pequeños mi abuelo le dijo a mi madre: "¿para qué tienen que ir al jardín de infantes?, aquí juegan entre ellos y están más seguros". Tampoco fuimos nunca a un club, mi abuelo decía: "vaya uno a saber lo que le puedan hacer a los niños en ese lugar."

Los cuidadores llevan a cabo este bloqueo indirecto de la actividad autónoma de exploración del niño de dos formas. La primera de ellas, a la que llamaremos estilo hiperprotectivo, es aquella en la cual el progenitor es sumamente afectuoso y aprensivo. Este nunca dice cosas como "no vas a ir a jugar con los otros niños porque yo no quiero"; una madre de este estilo dice, en cambio, "No te conviene ir a la calle a jugar con los otros niños porque hace frío; van a correr, vas a transpirar y eso te hará mal, mañana, entonces estarás enfermo y tendrá que verte el médico. Mamá no quiere que tengas que sufrir por eso". De esta manera, el niño no vive esto como una prohibición sino como una muestra más del cariño que su madre le tiene. Pero al mismo tiempo no puede evitar percibir una supuesta debilidad o vulnerabilidad constitutiva de sí mismo.

Este bloqueo indirecto hiperprotectivo de la exploración del niño es ejercido por progenitores que no toleran esta actividad normal del niño por sus propios temores a que les pase algo a los mismos, o por padres fóbicos que no pueden ellos mismos quedarse solos y, por lo tanto, necesitan de la compañía del niño. Pero siempre actúan de tal modo que la excusa para su comportamiento es la existencia de un mundo exterior peligroso y amenazante sobre todo para esa supuesta debilidad del niño que está a su cuidado.

La segunda de estas formas de bloqueo indirecto de la actividad exploratoria normal del niño, a la que llamaremos el estilo amenazante, se da por parte de padres que no se ofrecen al niño como una base segura sino que lo mantienen cerca suyo bajo la amenaza de que un alejamiento de su parte constituye un peligro para la estabilidad anímica, la salud o la vida misma del progenitor.

En general, son progenitores que aducen la posibilidad del desencadenamiento de una crisis, de una enfermedad crónica o súbita; también puede tratarse de padres que amenazan con abandonar el hogar o suicidarse. De esta manera, logran invertir la relación y son ellos los que deben ser protegidos y cuidados por el niño.

La mayoría de los casos a los que podemos referir esta segunda forma de bloqueo son los de madres que viven un matrimonio infeliz y que desde esta posición de víctimas enfermas logran controlar la situación.

Elena, una farmacéutica soltera de 45 años que paso su infancia cuidando a su madre supuestamente afectada del corazón, mientras que su padre, viajante de comercio, realizaba sus giras de negocios, recordaba durante la reconstrucción de su historia de desarrollo -última etapa del tratamiento- cómo su madre le reclamaba cuando por una u otra causa ella se retrasaba al volver de la escuela: "Fijate, ya has llegado tarde otra vez; he pasado unos momentos terribles y me he sentido muy mal. Por quedarte jugando a las figuritas con tus amigas podrías haberme encontrado muerta".

En este contexto, lo que el niño percibe es que alejarse mucho o por mucho tiempo de su casa es algo verdaderamente peligroso y que el hecho de que alguien esté solo lo convierte inmediatamente en altamente vulnerable; que sí las personas que se quieren están juntas nada malo va a pasar, pero sí se separan puede pasar lo peor. De modo que, no puede separarse de su progenitor porque puede perderlo y quedar totalmente desprotegido.

LA ACTITUD FOBICA HACIA SI Y HACIA EL MUNDO

Como puede verse, el niño que construye su significado personal en este contexto experimenta que la seguridad que implica la cercanía física de su figura de apego está naturalmente ligada a una limitación de su propio comportamiento exploratorio, con lo cual apego y separación se constituyen en pares antitéticos que se excluyen mutuamente. Esto conduce a una imagen de sí mismo cargada de discrepancias ya que si bien el hecho de ser protegido y cuidado constituye la base sobre la que se asienta un sentido de sí mismo como persona querida y valorada, al mismo tiempo, la forma en que se bloquea su exploración autónoma hace que construya un sentido de sí mismo por el que se considera una persona débil y vulnerable.

Un estilo de apego amenazante también da a la persona un sentido de sí mismo como alguien importante e imprescindible para su progenitor pero, al igual que en el caso anterior, las emociones de molestia y rabia que disparan las interferencias indirectas de los progenitores son explicadas - como no puede ser de otra manera en ese contexto confuso - como sentimientos anticipatorios de la experiencia que suscitaría la pérdida absoluta de protección.

Como ya hemos dicho, el fóbico no experimenta en la infancia situaciones de desamparo - como le ocurre al depresivo - por lo tanto, su actitud es siempre anticipatoria de ese peligro imaginado. Es justamente esta actitud anticipatoria del supuesto peligro que implicaría la soledad la que constituye la base sobre la cual se dispara el sentimiento más claro y definido de todo fóbico: el miedo.

La característica principal de la organización fóbica es la de reaccionar con tonalidades emotivas derivadas del miedo. La ansiedad, el miedo y el pánico son las emociones nucleares de toda organización fóbica; son también las emociones que el fóbico mejor reconoce y a través de ellas define todo el resto de su repertorio de experiencia inmediata.

La posibilidad de la atribución causal externa de estas experiencias emotivas, que de otra manera le darían una autoimagen intolerable de debilidad y vulnerabilidad, lleva al fóbico a privilegiar perceptualmente los aspectos más negativos del mundo exterior que es así percibido como peligroso y constrictivo, al mismo tiempo que se ve a sí mismo como un activo controlador de ese mismo mundo.

Es durante la resolución adolescente del sistema de sí mismo que el fóbico tiene la oportunidad de descentrar, a través de esa atribución causal externa, el sentido de incapacidad personal que dispara la percepción de la presunta debilidad constitutiva que enmarco su experiencia inmediata durante la infancia, centrándose en cambio en aspectos negativos de la realidad externa.

La percepción del mundo como peligroso hace que el fóbico esté en una actitud de permanente control de los aspectos más concretos del mundo externo así como también de sus propias emociones. En un mundo percibido como peligroso sólo aquel que logre controlar la mayor cantidad posible de variables y que, además, se muestre poco sensible emocionalmente -lo cual implica ser una persona fuerte - tiene chances para subsistir como individuo.

A veces, este control sobre sus propias emociones lleva al sujeto a una verdadera "ceguera" respecto de sus experiencias emotivas que son así experimentados como hechos externos a él mismo, o como experiencia sensorial de orden corporal: ahogos, dolores en el pecho, contracturas musculares, mareos, taquicardias.

Cuando este control sobre las propias emociones cobra suficiente importancia en el equilibrio dinámico del sistema fóbico pueden presentarse mecanismos de exclusión que le impiden a la persona conectar su experiencia inmediata con los hechos más importantes de su vida afectiva.

Armando, un ingeniero viudo de 55 años, vivía solo y consultó por recurrentes ataques nocturnos de pánico en los cuales tenía la certeza de su muerte inminente por un paro cardíaco. En su primera entrevista, solicitada una semana antes, después de treinta minutos de charla dice: "Quizás hoy me encuentre un poco afectado porque al mediodía sepultamos a mamá" y ante la cara de asombro del terapeuta agrega "no, no se preocupe, era una persona muy mayor y en los últimos meses había estado bastante enferma".

Es justamente en este terreno, el afectivo, donde el fóbico encuentra serias dificultades que surgen de las discrepancias e incongruencias internas propias de su organización de significado personal.

Al respecto Vittorio Guidano (1987), refiriéndose a la coherencia sistémica de la organización fóbica dice:

La actitud hipercontrolante hacia sí mismo y hacia la realidad que emerge progresivamente a partir de la resolución adolescente es, consecuentemente, la estrategia de base que permite alcanzar un equilibrio estable y dinámico en medio de las necesidades opuestas y contrastantes de libertad y de protección... (p. 148)

Naturalmente, un equilibrio de este género se encuentra necesariamente enfrentado a una serie de discrepancias e incongruencias de su misma estructura. Nótese que por un lado el fóbico requiere de una relación afectiva que le ofrezca seguridad y protección, lo cual implica un rapport emotivo estable y continuo en el tiempo, mientras que él mismo, concentrado en el control de los aspectos formales de esa relación , es incapaz de reconocer como propia la experiencia emotiva que suscitan los sentimientos conexos a la relación afectiva misma.

Es por esto que generalmente tiene serias dificultades para elaborar una integración satisfactoria de todos los complejos aspectos emotivos relacionados con la formación, mantenimiento y ruptura de sus relaciones afectivas.

Matilde, paciente a la cual ya nos hemos referido, decide consultar cuando comienzan a producirse dificultades en su matrimonio por sus "extraños" sentimientos de rabia y celos hacia su marido después que éste, debido a un progreso evidente en su actividad que trajo aparejada una mejora notable en la economía familiar, mudo su oficina que antes estaba a doscientos metros de su casa a un moderno edificio céntrico a una hora de viaje de la misma.

En éste ejemplo puede verse una característica central de la organización fóbica: su carácter concreto. El control que realiza el fóbico no está centrado sobre las emociones y juicios de la persona significativa respecto de él, como sería el caso de la organización tipo D.A.P., sino que es un control sobre los aspectos más concretos del mundo exterior; a él le interesa controlar las modificaciones espaciales y los cambios en lo que hace al acercamiento o alejamiento de su partenaire afectivo, y está más atento a este tipo de comportamiento no verbal que a lo que aquel pueda decir u opinar.

Otra dificultad con la que se encuentra el fóbico es consecuencia de la incongruencia interna entre necesidad de protección y necesidad de independencia.

El fóbico requiere de la certeza de la protección de una persona significativa al mismo tiempo que necesita verse libre de condicionamientos que puedan coartar sus movimientos y decisiones y que reduzcan su autopercepción de control sobre su propia libertad e independencia.

No es posible establecer una relación con cierto grado de compromiso afectivo y cercanía física que al mismo tiempo no produzca alguna sensación de limitación de la propia autonomía.

Armando, paciente a quien ya nos hemos referido, al promediar su tratamiento y ya sin ataques de pánico, establece una relación afectiva que le produce gran satisfacción despúes de 15 años de viudez; sin embargo a medida que la relación se encamina hacia la posibilidad de la convivencia comienza a percibir un marcado sentimiento de ansiedad que cede recién cuando puede autorreferirse y comprender las emociones que le dispara la percepción de esta experiencia constrictiva.

Es ampliamente compartida la opinión de que el comienzo de una disfunción agorafóbica esta generalmente, sino siempre, ligado a modificaciones importantes en el balance de los vínculos afectivos del paciente (Guidano y Liotti, 1985)

Estas modificaciones toman su forma concreta en ciertos eventos que son percibidos por el sujeto que se disfunciona de acuerdo con las reglas internas de su propia organización.

Podemos clasificar estos eventos en dos tipos:

A) Eventos que son percibidos como pérdida de protección y disparán intensos sentimientos de miedo: por ejemplo

Pérdida o alejamiento de un ser querido que ha sido hasta el momento significativo en términos de seguridad y protección.
Cambios en el ciclo vital que obligan a una reorganización que demandan una mayor independencia, libertad y autonomía. La adolescencia es sólo una de estas situaciones.
Situaciones en las que una mayor disponibilidad de tiempo o recursos económicos es percibida como un aumento de la libertad y autonomía respecto a personas significativas

B) Eventos que son percibidos como un peligro para la propia libertad y autonomía y que disparan intensos sentimientos de constricción, por ejemplo:

Casamiento, o como ya hemos visto, comienzo de una convivencia en pareja.
Nacimiento de un hijo.
Cambios en la actividad del cónyuge, por ejemplo, jubilación que hace que pueda estar mayor tiempo en casa.
Circunstancias económicas o de otro tipo que obliguen a convivir con más personas en el mismo espacio.
Veamos algunos ejemplos.

Noemí un ama de casa de 32 años y madre de tres hijos pequeños, tiene sus primeros síntomas - sensaciones intensas de ahogo y mareos - poco después de la muerte de su abuela quien hasta ese momento colaboraba intensamente en el cuidado de la casa y de los niños y la había criado a ella misma hiperprotectivamente. Al mismo tiempo, su marido, empresario, iniciaba un nuevo negocio que lo obligaba a viajar y estar ausente de su casa por más tiempo.

Alejandro, un estudiante de 26 años que consulta después de seis años de sufrimiento a pesar de diversos tratamientos farmacológicos, tuvo sus primeros ataque de pánico en los que creía que quedaría paralítico, a los 20 años cuando comenzó una relación afectiva intensa que lo obligaba, a pedido de su pareja y muy a pesar suyo, a estar ausente de su casa materna durante más tiempo que el usual.

Victoria, una médica de 32 años, al poco tiempo de haber concretado la compra de una vivienda con su novio no podía quedarse sola en su casa o salir sola a la calle, dado que en ambos casos se ahogaba.

Estos eventos de su vida afectiva disparan en la persona fóbicas experiencias emocionales que van progresivamente desde un simple temor hasta el pánico y que dan origen a una activación autonómica intensa relacionada con la percepción del peligro que implica la desprotección y/o la constricción.

Los primeros ataques de pánico que pueden sobrevenir son explicados por el sujeto, consistentemente con las reglas internas de su organización fóbica, como una alteración de orden orgánico, como síntomas de una enfermedad, antes que como sus propias reacciones emocionales ante los acontecimientos de su vida afectiva.

A partir de allí, progresivamente comenzarán a regir el comportamiento del sujeto las que podemos llamar reglas agorafóbicas básicas, es decir evitación activa de la soledad y evitación activa de la constricción de la libertad y autonomía.

Desde aquel momento, el agorafóbico comenzará un comportamiento caracterizado por una marcada reducción de la actividad motora autónoma y por la búsqueda activa de compañía, siempre de un familiar cercano confiable.

Cada vez que el agorafóbico no pueda evitar confrontarse con situaciones de soledad o de constricción, se dispararán simultáneamente en él experiencias emocionales de miedo y pánico y las reacciones autonómicas relacionadas con estas emociones que, desde la teoría del estrés, se describen como respuesta de agresión o huida. En algunos casos, el pánico es tan intenso que el agorafóbico sufre las consecuencias de lo que Selye ha descripto como reacción de shock. Para que estas reacciones emocionales y autonómicas se disparen una vez que la organización se ha disfuncionado, es suficiente que la persona anticipe o solamente imagine que deberá enfrentarse a una de éstas situaciones de soledad o constricción.

La sensibilidad a la soledad o a la constricción es variable de persona a persona. Las personas más sensibles a la constricción suelen mostrar una predominancia de lo que llamamos "síntomas toráxicos" ligados a la activación del sistema simpático, como dolores en el pecho, taquicardias y "sensación de que se cierra la garganta y no se podrá respirar", mientras que las personas más sensibles a la soledad muestran síntomas de tipo asténico ligados a la activación del sistema parasimpático, tales como flojedad en los miembros, sensación de mareo y de pérdida del conocimiento.

Son variadas las teorías que el agorafóbico construye para explicarse sus "males"; una de las más frecuentes es la de padecer de una debilidad cardíaca congénita que los haría victimas seguros de un "ataque al corazón". En otros casos, estas teorías son "verdaderos disparates" enriquecidos por el nivel informativo del paciente acerca de extrañas enfermedades óseas, nerviosas, hormonales o virósica; también es frecuente que atribuyan su estado a una predisposición repentina a la locura por lo que deben estar siempre cerca de personas de confianza que evitan que en el momento en que pierdan el control hagan algun daño irreparable.

Estas teorías le permiten al agorafóbico darse una explicación coherente de su estado atribuyéndolo a causas externas a él, con lo que consigue una imagen estable de sí mismo y mantiene un aceptable nivel de autoestima. Es ésta una de las características más destacables de esta organización; aun en los peores momentos el fóbico mantiene su autoestima en un nivel estable.

Al intentar lograr un control de las causas externas de sus males, el agorafóbico suele comenzar un verdadero periplo en la consulta de especialistas de diversa índole que, en el mejor de los casos, poco a poco van desmoronando sus variadas y cambiantes creencias acerca de sus dolencias. Mientras tanto, las experiencias de miedo y pánico y las consiguientes sensaciones de activación autonómica se repiten en medio de la percepción creciente de incomprensión por parte de los familiares y amigos. Este es el momento en que el agorafóbico se encuentra en su punto más crítico, el momento en que percibe la posibilidad de perder también el control sobre las personas que le dan compañía, seguridad y comprensión.

Las características de su organización han llevado al agorabóbico a pretender controlar la supuestas causas externas de sus males y también las consecuencias de éstos, sus síntomas; ahora, su temor es descontrolarse cuando se vea expuesto a aquellas situaciones que "disparan los síntomas de su supuesta enfermedad" en presencia de extraños que son percibidos por él como críticos incomprensivos y ridiculizantes, o simplemente, como indiferentes que lo dejarían morir de su ataque cardíaco.

Como dice Vittorio Guidano, "El miedo a perder el control en situaciones intensas de constricción o soledad es la característica central de la disfunción agorafóbica"(1997, p. 152).

Es por esto que el agorafóbico concibe como única alternativa (lo cual, generalmente, es también vivido como constrictivo) el mantenerse cerca de personas queridas que además de protección y seguridad le brindarán su comprensión y ayuda.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

BALBI, J. (1994) Terapia cognitiva posracionalista. Conversaciones con Vittorio Guidano. Buenos Aires. Biblos.

BALBI, J. (1997) "El proceso terapéutico en la terapia cognitiva post-racionalista"; en : I.

Caro,(Comp). Manual de Psicoterapia Cognitiva. Barcelona. Paidós.

GUIDANO, F. V. (1987) Complexity of the self. New York, Guilford Press.

GUIDANO V. (1991) The self in process: toward a post-racionalist cognitive therapy. New York: Guilford.

Hay traducción al castellano: "El sí mismo en Proceso". Paidós, Barcelona. 1994.

GUIDANO, F. V. y LIOTTI, G. (1983) Cognitive processes and emotional disorders. New York, Guilford Press.

GUIDANO, V. y LIOTTI, G. (1988) Una base constructivista para la terapia cognitiva. In: Mahoney, M. J. ;

Freeman, a. (eds.) Cognición y psicoterapia. Buenos Aires, Paidós.

NEMIAH, J. C. (1989) Trastornos fóbicos. In Kaplan, H.; Sadock, B. Tratado de Psiquiatría. V. I. Barcelona, Salvat.

Fonte: http://www.cetepo.com.ar/